Osteoporoz ve kırılganlık kırıkları, gerçek ve sessiz bir halk sağlığı sorunu haline geldi. Daha uzun yaşıyoruz, ancak her zaman sağlıklı kemiklerle değil ve bu da daha fazla omurga, kalça, bilek veya kol kemiği kırığına yol açarak birçok yaşlı yetişkinin bağımsızlığını, yaşam kalitesini ve hatta hayatta kalmasını etkiliyor.
İspanya'da, osteoporozun neden olduğu en yaygın kırıklar her yıl yüz binlerce vakaya yol açmakta olup, hem sağlık hem de ekonomik açıdan büyük bir etkiye sahip olmasının yanı sıra, kronik ağrı, hareket kaybı, depresyon ve artan ölüm riski gibi çok yüksek kişisel maliyetlere de neden olmaktadır. İyi haber şu ki, günümüzde doğru kullanıldığında bu kırıkların önemli bir bölümünü önleyebilecek tanı araçlarına, son derece etkili ilaçlara ve önleyici tedbirlere sahibiz.
Osteoporoz nedir ve neden kırıklara yol açar?
Osteoporoz , kemik kütlesinde azalma ve kemik mikro mimarisinin bozulmasıyla karakterize edilen genel bir iskelet hastalığıdır . Başka bir deyişle, kemik yoğunluğunu ve iç yapısını kaybederek daha kırılgan hale gelir ve küçük travmalardan veya hatta günlük aktivitelerden kaynaklanan kırıklara daha yatkın hale gelir.
Kemik yoğunluğundaki bu kayıp, diğer faktörlerin yanı sıra, kemik yapısının bir parçası olan kalsiyum tuzları ve diğer minerallerin azalmasından kaynaklanır . Sonuç olarak, özellikle omurga, kalça, bilek (distal radius) ve proksimal humerus gibi kırılgan kemiklere sahip kişilerde en savunmasız noktalarda kırıklara karşı daha büyük bir yatkınlık oluşur.
Genel popülasyonda osteoporoz, menopoz sonrası kadınlarda ve yaşlılarda daha sık görülmekle birlikte, uzun süreli kortikosteroid kullanımı veya bazı iltihaplı hastalıklar gibi ek risk faktörleri olduğunda genç yetişkin erkekleri de etkileyebilir.
Etki verileri: giderek büyüyen ve büyük ölçüde görünmez bir salgın
Dünya genelinde her 22 saniyede bir yeni omurga kırığı meydana geldiği tahmin ediliyor ; bu da sorunun boyutunu gösteriyor. İspanya'da 2010 civarında, çoğunluğu kadın olmak üzere 50 yaş üstü yaklaşık 2,4 milyon kişinin osteoporoz hastası olduğu ve yılda yaklaşık 200.000 yeni kırık meydana geldiği, sağlık hizmetlerine maliyetinin ise yaklaşık 3.000 milyar euro olduğu tahmin ediliyor.
Öngörüler, önleyici tedbirler yoğunlaştırılmadığı takdirde, 2025 yılına kadar kırık vakalarında yaklaşık %40 , doğrudan maliyetlerde ise yaklaşık %30 artış olacağını göstermektedir . Bu senaryo, yaşlanan nüfusun ve giderek daha hareketsiz hale gelen yaşam tarzlarının etkisini açıkça yansıtmaktadır.
İspanya'daki bir üçüncü basamak hastanesinde yapılan bir çalışma, osteoporotik omurga kırıklarının (OVF) neredeyse her gün bir hastane yatışına neden olduğunu gösterdi: tek bir yılda, her 1,6 günde bir OVF nedeniyle hastaneye yatış kaydedildi. Hastaların ortalama yaşı 76 idi ve neredeyse onda sekizi kadındı.
Dahası, çalışma endişe verici bir gerçeği ortaya koydu: Hastaların önemli bir yüzdesinin daha önce kırılganlık kırıkları öyküsü olmasına rağmen, hastaneye yatıştan önce sadece yaklaşık %20'si osteoporoz için özel tedavi görüyordu . Başka bir deyişle, birçok yüksek riskli hasta yetersiz tedavi ediliyor, bu da daha fazla kırık ve ciddi komplikasyon olasılığını artırıyor.
Osteoporoz ve kırılganlık kırıkları için risk faktörleri
Osteoporoz gelişme ve bu hastalığa bağlı kırık yaşama olasılığı, kişisel, klinik ve yaşam tarzı faktörlerinin bir kombinasyonuna bağlıdır . Yaş gibi bazıları kaçınılmazdır, ancak diğerleri değiştirilebilir.
- İlerlemiş yaş50-60 yaşından itibaren, özellikle menopoz sonrası kadınlarda kemik kaybı hızlanır.
- Kadın cinsiyeti ve erken menopozMenopoz sırasında östrojen seviyesindeki ani düşüş, kemiklerin doğal korumasını azaltır ve menopoz çok erken başlarsa risk daha da artar.
- Düşük vücut kitle indeksi (Çok zayıf kişilerde): Kemik rezervinin düşük olması ve daha fazla kırılganlıkla ilişkilidir.
- Hareketsiz yaşam tarzı ve az fiziksel aktiviteEgzersiz eksikliği, özellikle orta yoğunlukta veya ağırlık taşıyan egzersizlerden kaçınma, kemik kaybına neden olur.
- Sigara ve aşırı alkol tüketimiHer iki alışkanlık da kemik oluşumunu engeller ve kırık riskini artırır.
- Kişisel veya aile öyküsünde kırılganlık kırığı bulunmasıDaha önce osteoporotik kırık geçirmiş olmak, yeni kırıkların en güçlü belirleyicilerinden biridir.
- Sistemik kortikosteroidlerin uzun süreli kullanımı (Glukokortikoidler): Bu ilaçlar kemik erimesini hızlandırır ve yeni kemik oluşumunu azaltır.
- Kemik kaybına neden olan hastalıklarRomatoid artrit, bazı endokrin hastalıklar veya kalsiyum ve D vitamini emilimini engelleyen sindirim bozuklukları gibi durumlar.
Sıklıkla göz ardı edilen önemli bir faktör düşme riskidir. Birçok durumda, kırıklar ayakta durma yüksekliğinden küçük düşmelerden sonra meydana gelir ; bazen denge kaybı veya evde ufak tefek tökezlemeler nedeniyle olur. Nitekim, bahsedilen hastane çalışmasında, omurga kırıklarının %70'inden fazlası kazara düşmelerden, yaklaşık %17'si ise orta derecede aşırı zorlanmadan kaynaklanmıştır.
Osteoporoza bağlı en sık görülen kırıklar
Osteoporotik kırıklar , sağlıklı bir kemiği kırmayacak minimal bir travmayla meydana geldikleri için kırılganlık kırıkları olarak bilinir . Birçok kemiği etkileyebilseler de, vakaların çoğunun meydana geldiği bazı tipik bölgeler vardır.
Omurga kırıkları en sık görülen kırık türüdür . Genellikle torakal ve lomber bölgelerde, omur gövdesinin ön kısmında meydana gelir ve bilinen kama kırıklarına neden olur. İleri derecede osteoporozu olan kişilerde, hapşırma veya şiddetli öksürme gibi görünüşte önemsiz bir hareketten sonra bile oluşabilirler.
Omurga kırıklarının yanı sıra, proksimal femur ve kalça kırıkları , distal radius (bilek) kırıkları ve proksimal humerus kırıkları da çok yaygındır. Bunların tümü, genellikle hastayla aynı yükseklikten düşme sonucu oluşan düşük enerjili düşmelerle ilişkilidir.
Omurga kırıkları söz konusu olduğunda, önemi ilk akut ağrının çok ötesine uzanır. Bu yaralanmalar ilerleyici omurga deformitesine , boy kısalmasına, belirgin torasik kifoza, akciğer kapasitesinin azalmasına bağlı solunum problemlerine, ciddi fonksiyonel kısıtlamalara ve artan ölüm oranına yol açabilir. Aslında, klinik omurga kırıkları ölüm riskini sekiz kat artırır; bu rakam, kalça kırığından sonra gözlemlenen artan ölüm oranıyla karşılaştırılabilir.
Omurga kırıkları nasıl ortaya çıkar ve nasıl teşhis edilir?
Osteoporotik omurga kırığının en belirgin belirtisi, yaralanmanın meydana geldiği omurga bölgesinde hissedilen keskin ve şiddetli ağrıdır . Genellikle düşme, aşırı zorlanma veya belirgin bir tetikleyici olmaksızın aniden ortaya çıkar ve hareket, ayakta durma veya yürüme ile kötüleşir, dinlenme ile iyileşir.
Birçok kırık fark edilmeyebilir veya özellikle ağrı orta şiddetteyse ve hedefli bir muayene yapılmadığında spesifik olmayan kronik bel ağrısıyla karıştırılabilir . Zamanla, birkaç omurga kırığının birikmesi, önemli bir boy kaybına ve omurganın belirgin bir şekilde eğrilmesine yol açabilir.
Bu teşhisleri doğrulamak için çeşitli görüntüleme testleri kullanılır. Yan omurga röntgeni, komşu omurlara kıyasla omur gövdesi yüksekliğinde %20'den fazla bir azalma göstererek, açıkça bir kompresyon veya kama kırığına işaret eder.
Bilgisayarlı tomografi (BT), omurganın morfolojisinin daha ayrıntılı görselleştirilmesine ve omurilik kanalındaki daralmanın değerlendirilmesine olanak tanır; bu da nörolojik tutulum veya instabilite şüphesi olduğunda çok faydalıdır. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ise, akut ödemle ilişkili kemik sinyalindeki değişiklikleri ortaya çıkararak, yeni kırıkları eski kırıklardan ayırt etmeye yardımcı olur.
Görüntüleme tekniklerine ek olarak, kan ve idrar testleriyle birlikte densitometri (DXA) kullanılarak kemik mineral yoğunluğunun değerlendirilmesi , osteoporoz çalışmasını tamamlar ve her hastada yeni kırık riskinin tahmin edilmesine olanak tanır.
İşlevsel ve yaşam kalitesi üzerindeki sonuçlar
Osteoporoza bağlı kırıklar tek seferlik bir olay değildir; günlük yaşamı önemli ölçüde etkileyen bir dizi orta ve uzun vadeli sonucu vardır . Sürekli ağrı, düşme korkusu ve yürüme veya temel işleri yapmada zorluk, bağımlılığa ve günlük aktivitelerde yardıma ihtiyaç duyulmasına yol açabilir.
Çoklu omurga kırıklarında, ilerleyici deformite ve birkaç omurun çökmesi , duruşu, nefes almayı ve dengeyi etkileyen ciddi torasik kifoza yol açabilir . Bu durum, daha fazla düşme riskini artırarak kırık-düşme-kırık şeklinde kısır bir döngü oluşturur. Bağımsızlığın kaybı nedeniyle depresif belirtilerin ve hatta sosyal izolasyonun ortaya çıkması yaygın bir durumdur.
Kişinin kendi algıladığı yaşam kalitesi, biriken omurga kırıklarının sayısıyla orantılı olarak azalır ve çeşitli çalışmalar, bu kırık modelinin, özellikle kırıklar tedavi edilmediğinde veya altta yatan osteoporoz yeterince tedavi edilmediğinde, yaşam beklentisinde birkaç yıl, bazı analizlerde yaklaşık altı yıl azalmayla ilişkili olduğunu tahmin etmektedir.
Önleme: yaşam tarzı alışkanlıkları ve erken teşhis
Osteoporozun neden olduğu en yaygın kırıklarla mücadele, ilk kırık meydana gelmeden çok önce başlar. İdeal olarak, doğru beslenme ve düzenli egzersiz yoluyla çocukluk ve ergenlik döneminden itibaren sağlam bir kemik rezervi oluşturulmalı ve bu alışkanlıklar yetişkinlik boyunca sürdürülmelidir.
Kaliteli kalsiyum ve yeterli protein açısından zengin bir beslenme , D vitamini sentezini sağlamak için orta düzeyde güneş ışığına maruz kalma ile birlikte temel unsurlardır. Aynı derecede önemli olan, kemik sağlığını açıkça olumsuz etkileyen sigara içmek veya aşırı alkol tüketimi gibi zararlı alışkanlıklardan kaçınmaktır.
Egzersiz konusuna gelince, iskelete yük bindiren ve kasları çalıştıran aktiviteler (tempolu yürüyüş, merdiven çıkma, uyarlanmış kuvvet egzersizleri vb.) kemik yoğunluğunu korumaya ve denge ile gücü artırmaya yardımcı olur; bunlar düşmeleri önlemede belirleyici iki faktördür.
Ne yazık ki, mevcut çalışma ve boş zaman modeli, çok genç yaşlarda bile uzun saatler oturarak ve yoğun ekran kullanımıyla daha hareketsiz bir yaşam tarzını teşvik etmektedir . Bu durum omurga ve genel kemik sağlığını olumsuz etkileyerek erken yaşta osteoporoz riskini artırmaktadır.
Yaşam tarzı alışkanlıklarına ek olarak, kırık riski yüksek olan bireylerin erken teşhisi çok önemlidir: kırık öyküsü olan menopoz sonrası kadınlar, uzun süre kortikosteroid kullanan hastalar, çok zayıf yaşlı bireyler veya birden fazla risk faktörüne sahip kişiler. Bu bireylerde kemik yoğunluğu DXA yöntemiyle değerlendirilmeli ve farmakolojik tedaviye ihtiyaç olup olmadığını belirlemek için risk ölçekleri uygulanmalıdır.
Kırık riski yüksek olan osteoporozun farmakolojik tedavisi
Osteoporotik omurga kırığı (OVF) riski yüksek olan tüm hastalarda , kapsamlı bir klinik değerlendirme ve kan tahlili, kemik yoğunluğu ölçümü veya röntgen gibi tamamlayıcı testlerden sonra, farmakolojik tedavi sistematik olarak düşünülmelidir. İlaç seçimi, yaş, cinsiyet, önceki kırıkların türü, kemik yoğunluğu, böbrek fonksiyonu ve diğer klinik faktörler dikkate alınarak bireyselleştirilir.
Genel olarak, mevcut ilaçlar üç ana kategoriye ayrılır: kemik kaybını azaltan antiresorptif ajanlar , yeni kemik oluşumunu uyaran osteoforming veya anabolik ilaçlar ve çift etki mekanizmalı tedaviler . Akut ağrı dönemlerinde kalsitonin gibi daha sınırlı kullanım alanına sahip bazı seçenekler de mevcuttur.
Şunu anlamak önemlidir ki, çoğu kılavuz, menopoz sonrası osteoporozlu birçok kadında kemik erimesini önleyici ilaçlarla başlamayı, anabolik ve çift etkili ilaçları ise şiddetli osteoporoz veya çok yüksek kırık riski olan vakalar için veya ilk tedavinin yeterli olmadığı durumlar için saklamayı önermektedir.
Kemik yıkımını yavaşlatan antiresorptif ajanlar:
Kemik erimesini önleyici ilaçlar arasında, bifosfonatlar (BP'ler) 1980'lerden beri en yaygın kullanılanlardır. Bunlar, kemikteki apatit kristallerine bağlanan ve mevalonat yolundaki önemli bir enzimi (farnesil pirofosfat sentaz) bloke eden pirofosfatın sentetik analoglarıdır. Bu, belirli proteinlerin prenilasyonunu önler ve kemik erimesinden sorumlu hücreler olan osteoklastların aktivitesini yavaşlatır.
Bifosfonatlar ağızdan veya intravenöz olarak uygulanabilir . Ağızdan emilimleri zayıf olduğundan, aç karnına bir bardak musluk suyu ile alınmaları önerilir; emilimi daha da azaltabilecek yüksek mineralli sudan kaçınılmalıdır. Başlıca böbrekler yoluyla atılırlar, bu nedenle tedavi öncesinde ve sırasında böbrek fonksiyonlarının izlenmesi gereklidir.
En sık kullanılan bifosfonatlar arasında alendronik asit (ALE) , risedronik asit (RIS), ibandronik asit (IBA) ve zoledronik asit (ZOL) yer almaktadır. ALE ve RIS, erkeklerde menopoz sonrası osteoporoz ve glukokortikoid kaynaklı osteoporoz için endikedir. IBA öncelikle omurga kırıklarının önlenmesinde kullanılırken, ZOL bunların en güçlüsüdür ve menopoz sonrası, erkeklerde ve glukokortikoid kaynaklı osteoporozda kanıtlanmış etkinliğe sahiptir.
Klinik çalışmalar, ALE'nin densitometrik osteoporozu olan veya kırık öyküsü bulunan kadınlarda omurga, kalça ve distal önkol kırıklarını yaklaşık %50 oranında azaltabileceğini göstermiştir. RIS'in hem omurga hem de omurga dışı kırıkları azalttığı, ZOL'ün ise menopoz sonrası kadınlarda omurga ve kalça kırıklarının görülme sıklığında sırasıyla %70 ve %41'e varan azalmalar sağladığı ve erkeklerde de benzer sonuçlar elde edildiği gösterilmiştir.
Güvenlik profilleri açısından, bifosfonatlar genellikle iyi tolere edilir, ancak özellikle tabletin suyla alınması ve sonrasında bir süre dik durulması önerilerine uyulmadığı takdirde, ağızdan uygulandığında sindirim ve yemek borusu rahatsızlığına neden olabilirler. İntravenöz olarak uygulandığında ise ateş ve halsizlikle seyreden geçici akut faz reaksiyonuna, yatkın kişilerde hipokalsemiye ve nadir durumlarda aşırı duyarlılık reaksiyonlarına veya aritmilere yol açabilirler.
Nadir görülen ancak önemli yan etkiler arasında , özellikle uzun süreli tedavi sonrasında çene osteonekrozu ve atipik femur kırığı yer almaktadır. Bu nedenle, oral bifosfonatlar için genellikle 4-5 yıl, intravenöz bifosfonatlar için ise yaklaşık 3 yıl minimum tedavi süresi önerilir; sonrasında yeniden değerlendirme yapılır ve bazı durumlarda periyodik izleme ile tedaviye ara verme veya ilaç "tatili" dönemleri uygulanır.
Kemik erimesini önleyici bir diğer önemli ajan ise , osteoklastların aktivasyonu ve hayatta kalması için gerekli bir molekül olan RANKL ligandını hedef alan bir IgG2 monoklonal antikoru olan denosumab'dır (Dmab) . RANKL'ye bağlanarak, bu molekülün hücrelerin yüzeyindeki reseptörü RANK'a bağlanmasını engeller ve böylece kemik erimesini yavaşlatır.
Denosumab, altı ayda bir deri altına enjekte edilerek uygulanır ve menopoz sonrası osteoporoz ve kırık riski yüksek erkeklerde endikedir . Klinik omurga kırıklarını (3 yılda %69'a kadar) önemli ölçüde azalttığı, ayrıca omurga dışı ve kalça kırıklarını da azalttığı gösterilmiştir. Meta-analizler, 12 ve 24 aylık dönemlerde omurga ve kalçada kemik mineral yoğunluğunda bifosfonatlara göre daha büyük bir artış gösterdiğini ortaya koymuştur, ancak kırık azalmasındaki fark daha mütevazıdır.
Denosumab'ın özellikle önemli bir yönü, ilacın aniden kesilmesini takiben ortaya çıkan " geri tepme etkisi" dir . İlacın kesilmesi, birikmiş osteoklast ve osteomorfların yoğun bir şekilde aktive olmasına, kemik yeniden şekillenmesinde çok hızlı bir artışa ve uzun süreli tedavi gören hastaların %10-11'ini etkileyebilecek çoklu omurga kırığı riskinde önemli bir artışa yol açabilir.
Bu nedenle, denosumab tedavisine başlandığında, genellikle uzun bir süre (yaşa ve risk profiline bağlı olarak en az 5-10 yıl) sürdürülmesi önerilir ve tedavinin kesilmesine karar verilirse, etkiyi "mühürlemek" ve olumsuz geri tepme etkilerinden kaçınmak için güçlü oral veya intravenöz bifosfonatlara (örneğin, zoledronik asit) kontrollü bir geçiş yapılmalıdır. Bifosfonatlarda olduğu gibi, nispeten nadir olmakla birlikte, çene osteonekrozu, atipik femur kırıkları ve hipokalsemi vakaları bildirilmiştir.
Hormon tedavisi ve seçici östrojen reseptör modülatörleri
Östrojenler kemik erimesini doğrudan engeller ve kemik mineral yoğunluğunu korumaya veya hafifçe artırmaya yardımcı olarak kırık riskini azaltır. Yıllarca, östrojenlerin tek başına veya progestinlerle birlikte kullanıldığı hormon replasman tedavisi (HRT), menopoz sonrası osteoporoz için standart birinci basamak tedavi yöntemi olmuştur.
Ancak zamanla, uzun süreli hormon replasman tedavisinin tromboembolik olaylar, kardiyovasküler ve serebrovasküler olaylar riskinde artışın yanı sıra meme kanseri görülme sıklığında da artışla ilişkili olduğu bulunmuştur . Buna karşılık, kalça kırığı ve kolorektal kanser riskinde azalma gözlemlenmiştir; bu nedenle fayda-risk dengesi büyük bir dikkatle değerlendirilmelidir.
Şu anda hormon tedavisi esas olarak şiddetli vazomotor semptomları (sıcak basmaları, uykusuzluk, duygu durum bozuklukları) veya belirgin menopoz sendromu olan menopoz sonrası kadınlar için saklı tutulmakta olup , doz ve süre minimum gerekliliğe ayarlanarak kısa süreliğine kullanılması önerilmektedir.
İlgili bir grup da seçici östrojen reseptör modülatörleridir (SERM'ler) , bunlar östrojen reseptörüne bağlanan ve dokuya bağlı olarak kısmi agonist veya antagonist olarak işlev gören ilaçlardır. Bizim ortamımızda menopoz sonrası osteoporoz için en sık kullanılanlar raloksifen ve bazedoksifendir.
Raloksifen, kemik üzerinde agonist etki göstererek kemik erimesini azaltmaya yardımcı olur ve bunun tersine, meme ve rahimde antagonist etki göstererek hormona duyarlı meme kanseri riskini azaltır. Çalışmalar, iki yıllık tedaviden sonra omurga kırıklarında %40'a varan bir azalma ve daha önce kırık geçirmiş kadınlarda plaseboya kıyasla belirgin bir fayda göstermiştir.
Bu ilaç, menopoz sonrası kadınlarda omurga osteoporozunun önlenmesi ve tedavisi için endikedir ; ancak derin ven trombozu ve inme riskinin artması nedeniyle kullanımı sınırlıdır, bu nedenle vasküler hastalık öyküsü olan kadınlarda dikkatli değerlendirilmelidir.
Bazedoksifen, benzer bir etki mekanizmasına sahiptir ve menopoz sonrası dönemde kırık riski yüksek olan ve aynı zamanda belirgin menopoz semptomları yaşayan kadınlarda monoterapi olarak veya östrojenlerle kombinasyon halinde kullanılabilir . Kombinasyon halinde, meme ve endometriyuma yönelik riski en aza indirirken hem osteoporozu hem de sıcak basmalarını tedavi etmeyi amaçlar. Venöz tromboembolik hastalık öyküsü olan kadınlarda kontrendikedir.
Kalsitonin: Kullanımı şu anda oldukça kısıtlıdır.
İnsan veya somon kalsitonini, tiroid bezinde üretilen ve osteoklastlara bağlanarak kemik erimesini engelleyen 32 amino asitlik bir peptittir . Osteoporoz tedavisinde kullanımı 1980'ler ve 1990'larda onaylanmış olup hem parenteral hem de inhalasyon yoluyla uygulanmaktadır.
Çalışmalar, parenteral uygulama ile omurga kemik kütlesinde stabilizasyon veya hafif bir artış ve inhalasyon yoluyla uygulanan formülasyon ile omurga kırığı riskinde azalma olduğunu göstermiştir; ancak inhalasyon yoluyla uygulanan formülasyonun, parenteral forma göre yaklaşık %40 daha düşük bir etkiye sahip olduğu belirlenmiştir. Ayrıca, kalsitoninin ağrılı akut omurga kırığı olan hastalarda önemli bir analjezik etki gösterdiği de kanıtlanmıştır.
Ancak, çok daha etkili ve güvenli alternatiflerin bulunması nedeniyle kronik osteoporozda kullanımı şu anda oldukça sınırlıdır. Esas olarak, özellikle hiperkalsemi ile ilişkili şiddetli ağrılı akut vasküler fistüllerde ve bazı kompleks bölgesel ağrı sendromu vakalarında tedavinin ilk birkaç haftasında kullanılır.
İspanya'da, olası bir prostat kanseri riskinde artış gözlemlenmesinin ardından, burun spreyi formülasyonu piyasadan çekildi ve bu durum, ürünün rutin klinik uygulamadaki kullanımının daha da azalmasına katkıda bulundu.
Kemik oluşumunu uyarıcı maddeler: yeni kemik oluşumunu teşvik eder.
Kemik oluşumunu destekleyici veya anabolik ilaçlar, öncelikle kırık riski çok yüksek olan şiddetli osteoporozda veya antiresorptif tedaviye rağmen daha önce birden fazla kırık geçirmiş hastalarda kullanılır . Başlıca amaçları, yeni kemik oluşumunu uyararak mineral yoğunluğunu ve mekanik dayanıklılığı artırmaktır.
Teriparatid, insan paratiroid hormonunun (PTH) aktif 1-34 fragmanıdır. Aralıklı olarak deri altına uygulandığında, osteoblastları doğrudan uyarır, böbreklerde kalsiyum geri emilimini ve fosfat atılımını artırır ve bağırsaklarda kalsiyum emilimini güçlendirir; bunların tümü birlikte iskelet üzerinde belirgin bir anabolik etki yaratır.
Günde 20 mikrogram dozunda, en fazla 24 ay süreyle kullanılır ve menopoz sonrası kadınlar ile kırık riski yüksek erkeklerde ve uzun süreli glukokortikoid tedavisine bağlı osteoporozda endikedir. Omurga ve omurga dışı kırıkları önemli ölçüde azalttığı ve kalça kırığı riskini de azaltabileceği gösterilmiştir, ancak tam olarak doğrulanması için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
Alendronik veya risedronik asit gibi bifosfonatlarla karşılaştırıldığında, teriparatid bazı hasta gruplarında omurga kemik yoğunluğunda daha büyük bir artış ve kemik hacminde daha belirgin bir azalma sağlar. 24 aylık tedavi tamamlandıktan sonra, anabolik tedavi ile elde edilen yoğunluk kazanımlarını pekiştirmek ve korumak için antiresorptif bir ajana geçilmesi önerilir.
Teriparatidin en yaygın yan etkileri arasında hafif hiperkalsemi, bulantı, baş dönmesi, baş ağrısı ve bacak krampları yer almaktadır. Kemirgenler üzerinde yapılan çalışmalar osteosarkom insidansında artış göstermiştir, ancak bu bulgular insanlarda tekrarlanmamıştır . Buna rağmen, şiddetli kronik böbrek hastalığı, kemik tümörleri veya metastatik hastalığı olan veya daha önce kemik radyoterapisi almış hastalarda kullanımı önerilmemektedir.
Son zamanlarda, PTH ile ilişkili peptit (PTHrP) ile benzer sentetik bir peptit olan abaloparatid ortaya çıkmıştır . Teriparatid'e benzer anabolik etkiye sahip olmakla birlikte, PTH1 reseptörüne karşı daha yüksek seçiciliğe sahiptir. Günde 80 mikrogram dozunda 18 ay boyunca deri altına uygulanır.
Klinik çalışmalarda, 18 ay sonunda plaseboya kıyasla omurga kırıklarında %86 , omurga dışı kırıklarda ise %43 oranında azalma sağlamıştır . Avrupa İlaç Ajansı tarafından onaylanmış olup, İspanya'da da satışa sunulmuştur ve çok şiddetli osteoporozu olan hastalar için ek bir seçenek sunmaktadır.
Romosozumab: çift etkili bir ilaç (anabolik ve antiresorptif)
Romosozumab (RMZ), kemik yeniden şekillenmesinin düzenlenmesinde kilit bir yol olan Wnt yolunun antagonisti olarak işlev gören, osteositler tarafından üretilen bir protein olan sklerostine karşı yönlendirilmiş insanlaştırılmış bir IgG2 monoklonal antikorudur. Romosozumab, sklerostini inhibe ederek osteoblastik aktiviteyi (kemik oluşumunu) uyarır ve aynı zamanda kemik rezorpsiyonunu azaltır; bu nedenle çift etkili bir ajan olarak kabul edilir.
Aynı gün içinde 105 mg'lık iki subkutan enjeksiyon yoluyla uygulanır ve ayda toplam 210 mg dozda, en fazla 12 ay süreyle kullanılır. Bu tedavi tamamlandıktan sonra, kemik kütlesi kazanımlarını pekiştirmek ve kırıklara karşı korumayı uzatmak için idame antiresorptif tedaviye (örneğin, bifosfonatlar veya denosumab) başlanması şarttır.
Çalışmalar, romosozumabın, plaseboya kıyasla (başka bir antiresorptif ajana geçiş de dahil olmak üzere) 24 ayda yeni omurga kırıklarının göreceli riskini yaklaşık %73 oranında azaltabildiğini göstermiştir . Ayrıca, plaseboya kıyasla 12 ayda klinik kırıklarda (omurga ve omurga dışı) %37'lik bir azalma da belgelenmiştir.
Doğrudan karşılaştırmalarda, romosozumab, lomber omurga ve femurda teriparatid ve alendronik aside göre kemik mineral yoğunluğunda daha büyük artışlar sağlamıştır . Alendronik aside kıyasla, 12 ayda omurga kırığı riskini %37 oranında azaltmıştır ve romosozumab'dan alendronik aside geçiş sonrasında, bazı analizlerde 24 ayda omurga kırıklarında %48, omurga dışı kırıklarda %19 ve kalça kırıklarında %38 oranında azalma gözlemlenmiştir.
Romosozumab, şiddetli osteoporozu ve çok yüksek kırık riski olan menopoz sonrası kadınlar için endikedir ve bazı kılavuzlar bu aşırı vakalarda başlangıç tedavisi olarak önermektedir. En sık görülen yan etkileri hafiftir (nazofarenjit, lokal deri reaksiyonları, hipokalsemi) ve çene osteonekrozu ve atipik femur kırıkları da nadir olarak bildirilmiştir.
Dikkate alınması gereken bir nokta, bazı çalışmaların romosozumab ile tedavi edilen hastalarda diğer ilaçlara kıyasla kardiyovasküler olaylarda hafif bir artış tespit etmesidir ; buna karşılık, 7.000'den fazla menopoz sonrası kadının katıldığı FRAME çalışması gibi diğer çalışmalar, plaseboya kıyasla anlamlı bir fark göstermemiştir. Şu anda, ürün bilgilerinde yakın zamanda miyokard enfarktüsü veya inme geçirmiş hastalarda kullanılmaması tavsiye edilmektedir.
Ardışık ve kombine tedavi stratejileri
Klinik uygulamada, osteoporozun uzun vadeli yönetimi, sonuçları optimize etmek, yan etkileri en aza indirmek ve hastanın ilerlemesine uyum sağlamak için genellikle tedavi değişiklikleri ve ardışık stratejiler gerektirir . Ardışık tedavi, farklı etki mekanizmalarına sahip ilaçların ardışık olarak uygulanmasını içerirken, kombinasyon tedavisi iki farklı ilacın eş zamanlı kullanımını içerir.
Sık karşılaşılan bir senaryoda, denosumab tedavisi gören bir hasta yetersiz yanıt veya yeni bir kırık nedeniyle anabolik bir ilaca ihtiyaç duyar . Bu durumlarda, geri tepme etkisi riski nedeniyle denosumabın aniden kesilmesi önerilmez; bunun yerine tedaviye devam edilmesi ve teriparatid eklenmesi tavsiye edilir. DATA gibi çalışmalar, denosumab ve teriparatid kombinasyonunun, yan etkileri önemli ölçüde artırmadan, omurga kemik mineral yoğunluğunu (BMD) her iki ilacın tek başına kullanımına göre daha fazla artırdığını göstermiştir.
Bir diğer yaygın yaklaşım ise anabolik tedaviyi takiben antiresorptif bir ajan kullanılmasıdır . Örneğin, teriparatid veya romosozumab tedavisi tamamlandıktan sonra, elde edilen kemik yoğunluğunu korumak veya hatta iyileştirmek ve kırık riskini stabilize etmek için bifosfonat veya denosumab tedavisine başlanır. Bu sıralama, omurga ve kalçada kemik kütlesinin korunması açısından çok olumlu sonuçlar göstermiştir.
Kemik erimesini önleyici ajanlar arasında geçiş de düşünülebilir; örneğin, elde edilen yanıta ve hastanın özelliklerine bağlı olarak oral bifosfonattan daha güçlü bir intravenöz bifosfonata veya bifosfonattan denosumaba geçiş yapılabilir. Denosumabdan bifosfonata geçiş söz konusu olduğunda, özellikle hasta 2,5 yıldan fazla denosumab kullanmışsa veya yüksek kırık riski devam ediyorsa, "kilitleme" ajanı olarak zoledronik asit veya başka güçlü bir bifosfonat tercih edilmesi genellikle önerilir.
Kombinasyon tedavisi genellikle, teriparatid ve denosumab gibi ürünlerin birleştirilmesinin haklı görüldüğü, kırık riskinin son derece yüksek olduğu çok şiddetli osteoporoz vakaları için saklı tutulmaktadır . Bu kombinasyonu monoterapi ile karşılaştıran meta-analizler, omurgada kemik mineral yoğunluğunda (BMD) önemli bir yan etki artışı olmaksızın daha büyük artışlar bulmuştur, ancak uzun vadeli deneyim hala sınırlıdır.
Genel olarak, tedavi planlaması, her ilacın süresi, ilaçlar arasındaki olası geçişler ve kombinasyonların endikasyonu her zaman bireysel olarak ele alınmalı ve kemik yoğunluğu, kırık öyküsü ve olası yan etkiler yakından izlenmelidir.
Günümüzdeki gerçek şu ki, osteoporoza bağlı omurga, kalça, bilek ve kol kemiği kırıkları, nüfusun yaşlanması ve giderek artan hareketsiz yaşam tarzlarıyla birlikte büyüyen sessiz bir salgın oluşturmaktadır. Bununla birlikte, geniş bir yelpazede tedavi seçeneklerimiz ve etkili önleme stratejilerimiz mevcuttur. Erken teşhis, risk faktörlerinin düzeltilmesi, antiresorptif, anabolik ve çift etkili ilaçların akıllıca kullanımı ve yapılandırılmış takip, kırık sayısını önemli ölçüde azaltmamıza, yaşam kalitesini iyileştirmemize ve osteoporozla ilişkili morbidite ve mortalitenin büyük bir kısmını önlememize olanak tanır.